醫(yī)療支付自動(dòng)化解決方案
自動(dòng)化理賠修復(fù)方案,提升醫(yī)療客戶滿意度

 

 

醫(yī)療支付面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)方案

自動(dòng)處理錯(cuò)誤數(shù)據(jù)
一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn),其每天有1000到2000件理賠請(qǐng)求是因數(shù)據(jù)丟失或錯(cuò)誤而無(wú)法正常處理的。為此,他們必須手動(dòng)糾錯(cuò)或從其他系統(tǒng)中獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。盡管這種情況很是少見(jiàn),約占總量的3%至4%,但也會(huì)產(chǎn)生難以消除的效率瓶頸,進(jìn)而影響公司的整體經(jīng)營(yíng)效益。
 
RPA解決方案利用機(jī)器人來(lái)執(zhí)行自動(dòng)化腳本,這些腳本完全基于理賠團(tuán)隊(duì)手工糾錯(cuò)的業(yè)務(wù)規(guī)則。但不論是采用手工還是自動(dòng)化解決方案,其結(jié)果都不夠理想,仍會(huì)有許多理賠請(qǐng)求留待解決。盡管如此,這些機(jī)器人仍能幫助減少25 個(gè)全職員工的手工作業(yè),節(jié)約大量成本及約3倍的工作周期。
自動(dòng)修正少量數(shù)據(jù)
另一家客戶的理賠平臺(tái),主要是修正前端到后端過(guò)程中產(chǎn)生的少量數(shù)據(jù),例如修正不匹配的身份、年齡、地址等。這意味著理賠處理團(tuán)隊(duì)每天需人工處理500到1500件理賠請(qǐng)求,且要在多個(gè)系統(tǒng)中尋找相匹配的信息以完成修正工作。
 
實(shí)施RPA解決方案后,只要機(jī)器人發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤信息,這些請(qǐng)求就會(huì)按照錯(cuò)誤編碼進(jìn)入工作序列;與此同時(shí),專精于某一種修正工作的機(jī)器人會(huì)對(duì)工作序列進(jìn)行處理。這些機(jī)器人可依據(jù)特定的理賠系統(tǒng)屏幕,收集所需數(shù)據(jù)并修正理賠請(qǐng)求,之后將修正后的理賠請(qǐng)求重新提交至理賠系統(tǒng)。
 
通過(guò)實(shí)施RPA解決方案,需手工修正的工作需要5到10分鐘,而機(jī)器人只需要一兩分鐘甚至更短的時(shí)間。機(jī)器人取代了約10到12個(gè)全職員工的工作,理賠團(tuán)隊(duì)也徹底從修正工作中解放出來(lái)。當(dāng)遇到請(qǐng)求激增的情況時(shí),系統(tǒng)也可以通過(guò)臨時(shí)指派機(jī)器人的方式,快速消除瓶頸,而不像以前那樣為這種低價(jià)值工作大費(fèi)周折。
處理復(fù)雜索賠裁定
一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司正在尋求一種更高效的方法來(lái)處理福利索賠協(xié)調(diào)。這類索賠的裁定規(guī)則十分復(fù)雜,一般來(lái)說(shuō),保單內(nèi)會(huì)包含受保人自己及其配偶的醫(yī)保方案信息。因此,保險(xiǎn)公司必須詳細(xì)了解受保人的理賠協(xié)調(diào)(COB)狀況,在協(xié)調(diào)并確保各方利益的同時(shí),避免超額支付情況的發(fā)生,這貌似不是機(jī)器人能干的事兒。
 
為了妥善處理理賠請(qǐng)求,理賠代理人需查閱諸多文件信息,包括附在保單上的保險(xiǎn)理賠說(shuō)明(EOB)、理賠摘要(SOB)和理賠范圍;當(dāng)然,還包括理賠文件的其他附件。
 
RPA解決方案可將相關(guān)理賠事項(xiàng)置于工作序列中,由機(jī)器人統(tǒng)一收集所有必要文件,并歸檔在理賠代理人的文件夾中。理賠代理人不必重復(fù)收集文件,便于專注處理理賠裁定。實(shí)施RPA解決方案后,理賠代理人不必每天花費(fèi)兩小時(shí)處理低級(jí)文檔任務(wù),用節(jié)省出的時(shí)間去做那些高價(jià)值的理賠流程處理工作。

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